I. Паспортная часть Фамилия - Лукьянова Имя – Ольга Отчество – Николаевна Возраст – 32 года Профессия - воспитатель детского сада Домашний адрес – Дата поступления – 20 августа 2003г. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит. II. Жалобы На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли. III. Anamnesis morbi Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния. В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение. 20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли. Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает. IV. Anamnesis vitae Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы. 1. Семейный анамнез и наследственность: Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт. 2. Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара. 3. Бытовой анамнез: Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу). 4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает. 5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез: Без особенностей. 6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит - аппендэктомия в 1991 году. 8. Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает. 9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает. 10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин. V. Status praesens. 1. Общий осмотр. Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение: активное. Телосложение: нормостеническое. Рост: 164 см. Вес: 64 кг. Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен. Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые. Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные. Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 2 см. Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны. Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме. 2. Сердечно - сосудистая система. Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 110 / 70 мм рт. ст. Перкуссия:

Границы

сердца

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

Правая:

IV м/р.

на 1.5 см от правого края грудины

у правого края

грудины

Верхняя

соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalisверхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

Левая:

V м/р.

на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины. Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено. 3. Дыхательная система. Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия лёгких: Нижние границы лёгких:

правое

лёгкое

левое

лёгкое

l.parasternalis

верхний край VI ребра

l.medioclavicularis

нижний край VI ребра

l.axillaris ant.

VII реброVII ребро

l.axillaris med.

VIII реброIX ребро

l.axillaris post.

IX реброIX ребро

l.scapularis

X реброX ребро

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка Высота стояния верхушек:

Справа

слева

спереди

2.5 см выше ключицы

сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см. При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. 4. Пищеварительная система. Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году. Пальпация: а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. б) Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит - печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется. Аускультация: перистальтика кишечника активная. 5. Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 6. Нервно-психический статус. Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены. VI. Предварительный клинический диагноз На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Планируется проведение следующих исследований: 1/ Клинический анализ крови 2/ Биохимический анализ крови 3/ Общий анализ мочи 4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь) 5/ ЭКГ 6/ ФГДС 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек 8/ Анализ крови на RW 9/ Сцинтиграфия печени и селезенки VII. Данные анализов и специальных исследований Общий анализ крови от 20.08.2003 г. СОЭ - 18 мм/час; Цв. п. - 1,06; Leu - 6,3 109/л; Er - 4,56 1012/л; ННв - 141 г/л; Лимфоциты - 2,38 109/л; Моноциты - 0,44 109/л; Нейтрофилы - 3,4 109/л; Эозинофилы - 0,15 109/л; Базофилы - 0,07 109/л; Биохимический анализ крови от 21.08.2003 г. Общ. белок: 70,2 г/л; альбумин: 40,7 г/л; глобулины: 21,6 г/л; креатинин: 90 ммоль/л; холестерин общий: 6,2 ммоль/л; билирубин общий: 8,9 мкмоль/л; железо сывороточное: 11 ммоль/л; АЛТ- 10 нмоль/(сл) АСТ- 16 нмоль/(сл) амилаза- 60 мкг/(сл) щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл) глюкоза- 3,0 ммоль/л тимоловая проба- 3,2 Кровь на реакцию Вассермана от 20.08.2003 г. Проба отрицательная. Общий анализ мочи: от 20.08.2003 г. цвет: светло-жёлтый; прозрачность: прозрачная; белок: отрицательный; реакция: кислая; сахар: отрицательный удельный вес: 1,024; эпителий: отсутствует; слизь: нет; ураты: нет; оксалаты: нет. ЭКГ: 20.08.2003 - Синусовая аритмия. - Горизонтальное положение ЭОС - Ритм синусовый ФГДС (приёмный покой): 20.08.2003 Заключение: язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки. Анализ кала: 20.08.2003 (на яйца гельминтов, скрытую кровь) Яйца глистов не обнаружено. Реакция на скрытую кровь положительная. VIII. Клинический диагноз и его обоснование. На основании жалоб (на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса, данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (стресс в 1997г.), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), данных инструментальных методов исследования (ФГДС от 20.08.03 - язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки) можно поставить окончательный диагноз : Язвенная болезнь, фаза обострения. Хроническкая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Средней степени тяжести. IX. Способы лечения данного заболевания 1) Диета – стол № 1 (пожизненный стол № 5). 2) Антисекреторные препараты: а) Н2- блокаторы I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений. II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30 DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь III поколение - Фамотидин( Ульфамид) Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30 DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды IV поколение - Мезотидин Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30 DS. По 1 таблетке 1 раз в день. б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию, но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва). Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. 3) Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции) Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml D.t.d.N 6 in amp. S.Подкожно 1 мл (при болях). 4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин - для нормализации моторики. Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005 D.t.d.N 50. S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды. 5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori) - Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды (Эритромицин) Rp: Caps. Ampioxi 0,25 D.t.d.N 50 S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов. Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20 DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды. 6) Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид) , Вентер, Сукральфат Rp: Tab.”Venter” 0,5 D.t.d.N 100 S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. 7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов) X. Профилактика Рекомендуется диета: исключить из рациона острую, жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь. Показанно периодическое санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. Рекомендуются профилактические курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ). ХI. Дневник

Дата

Текст дневника

Назначения

1.09

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 110 и 70 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.

Диета № 1а.

Rp: Tab. Metronidosoli 0.25

DS.По 2 таблетке 3 раза в день.

#

Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25

DS.По 1 таблетке 4 раз в день.

#

Rp: Tab. Ranitidini 0.15

DS.По 1 таблетке утром и вечером.

#

Rp: Sol. Plasmoli 1.0

DS. в/м 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Cerucali 1.0

DS. в/м перед обедом.

#

Rp.: Tab. De-noli

Физиотерапия (КВЧ).

2.09

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 105 и 75 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / мин.

3.09

Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 90 и 60 мм.рт.ст., пульс 76 уд./ мин.

4.09

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 110 и 80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / мин.

5.09

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 105 и 80 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин.Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.XII. Эпикриз Ф. И. О.: Лукьянова Ольга Николаевна Возраст: 32 Поступила: 20 августа 2003г. На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса. Распирающие головные боли. Объективно - умеренная болезненность в эпигастральной области. Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови - без изменений, 2) БАК - без изменений, 3) Общий анализ мочи - без изменений, 4) ЭКГ – синусовая аритмия, 5) ФГДС - хр. язва ЛДПК с рубцовыми изменениями, 6) Анализ кала – скрытая кровь. При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки. В стационаре проведена терапия: Де-нол, метронидозол, оксациллин, ранитидин, плазмол, церукал, физиотерапия (КВЧ). На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. Необходимо проведение контрольной ФГДС. Рекоменции: 1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь) 2) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ) 3) Показанно периодическое санаторно-курортное лечение 4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. 5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. 6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2- 3 месяцев в весенне-осенний период)