Продолжение. Начало см. Отчёт о конференции "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita"
Во многих докладах затрагивался вопрос о IV Маастрихтском соглашении по диагностике и лечению инфекции
Helicobacter pylori, а на стендах фармацевтических фирм в фойе конференции предлагались различные материалы по IV Маастрихтскому соглашению. Краткий обзор этих материалов представлен ниже. В четвертой согласительной конференции, прошедшей во Флоренции в ноябре 2010 года участвовали 44 эксперта из 24 стран, в том числе от России – профессор
В.А. Исаков. Итоговый текст соглашения был опубликован в журнале Gut только через два года в мае 2012 года: Malfertheiner P. et al. The European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of
Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut 2012; 61: 646-664. Опубликован перевод этой статьи (важные моменты лучше смотреть в оригинале): Диагностика и лечение инфекции
Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция // Вестник практического врача. 2012. Спецвыпуск 1. С. 6-22.
Представитель от России В.А. Исаков опубликовал свой расширенный вариант соглашения, сопроводив его дополнительными материалами, которые использовали эксперты в своей работе: Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / редактор В.А. Исаков // Best Clinical Practice. Русское издание. Сентябрь 2012. Выпуск 2. С. 4-23.
Рабочие группы Маастрихта IV рассматривали вопросы по трем основным направлениям:
- показания и противопоказания к диагностике и лечению с упором на диспепсию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ацетилсалициловой кислоты, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и внежелудочные проявления инфекции;
- методы диагностики и лечения инфекции;
- профилактика рака желудка и других осложнений.
В Маастрихте IV, прежде всего, подчеркивается, что лечить инфекцию
Helicobacter pylori следует только в случае, если она обнаружена у больного. Детально обсуждаются клинические показания к эрадикационной терапии и растущая резистентность больных к стандартным схемам лечения.
Лучшим методом диагностики геликобактерной инфекции в Маастрихте IV считается уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченой изотопом углерода 13C. К сожалению, в России он почти не применяется. Его даже нет в "Номенклатуре медицинских услуг", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. Поэтому этот вид диагностики пока не может быть включен в стандарты медицинской помощи больным (пункт 4 статьи 37 закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Соответственно, аппаратура для этого теста в России не выпускается.
Относительно
Helicobacter pylori и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в варианте журнала
Gut сказано совсем немного:"The previous strong recommendations for H pylori eradication, such as in patients with peptic ulcer disease, has been reconfirmed".
Соответственно, перевод в журнале Вестник практического врача: "Ранее принятые показания для эрадикации H. pylori с высоким уровнем доказательности, такие как язвенная болезнь, были вновь подтверждены".
Однако в варианте В.А. Исакова такого утверждения нет. Зная научную добросовестность и пунктуальность Василия Андреевича, трудно предположить, что он случайно забыл о переподтверждении принятых ранее решений по язвенной болезни. Скорее можно предположить, что эксперты по этому важному вопросу обсуждение не проводили или не голосовали. А вопросы есть:
1. Появились новые данные по эпидемиологии язвенной болезни, связанной с инфекцией H. pylori. Например, в новой книге, предложенной участникам конференции: Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 152 с. – в главе 4 – Париет в лечении язвенной болезни, симптоматических гастродуоденальных язв и функциональной диспепсии (авторы Е.К. Баранская, В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин) сказано "Ранее, при проведении первых эпидемиологических исследований было показано, что инфекция ответственна за возникновение более чем 90% дуоденальных язв и 70-80% язв желудка. Согласно последним уточненным данным широкомасштабных исследований в разных странах мира, на долю язвенной болезни, связанной с инфекцией H. pylori, приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка"
2. Высказываются сомнения в выполнении 3-го постулата Коха в отношениях H. pylori и язвенной болезни. Например, в статье профессора Крылова Н.Н.: Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 1. – с. 25–30.: "Искусственное заражение волонтеров НР приводит лишь к острому, реже – к хроническому гастриту, но не к образованию язвы. Третий постулат Коха, доказывающий инфекционную природу болезни, никому воспроизвести не удалось".
Аналогично, в книге Циммермана Я.С. Гастроэнтерология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, – 800 с.: "НР-инфекция не соответствует двум (из трех) требований "триады Коха" (первому и третьему) и поэтому не может быть признана этиологическим фактором ЯБ".
Действительно, желудок по-прежнему Terra Incognita!
Источник см. Б.В. Ракитин. Заметки с конференции "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita", Москва, 21 февраля 2013 года.
На фотографиях (сверху-вниз):
- Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации академик РАМН В.Т. Ивашкин
- Члены Оргкомитета конференции: А.С. Остроумов, С.М. Курбацкий, Е.В. Сайченко
- Профессор В.А. Исаков